耳鳴只能共存嗎？
神經內科醫師談 rTMS 經顱磁刺激的實證與治療期待
作者：神經內科 邱詡懷醫師
耳鳴只能共存嗎？
神經內科醫師談 rTMS 經顱磁刺激的實證與治療期待
作者：神經內科 邱詡懷醫師
對許多慢性耳鳴患者來說，耳邊那個「關不掉的聲音」不只影響聽力，更牽動睡眠、情緒與注意力，讓人身心俱疲。研究估計，約 10–15% 的成人曾受耳鳴困擾，其中一部分會發展為嚴重影響生活品質的慢性耳鳴（有時也被稱為「腦鳴」）。
傳統治療包含藥物、助聽器、聲音治療與認知行為治療（CBT）等。雖然對許多人有幫助，但臨床上仍有一群病人「治療反應有限」。這也是為什麼近十年來，非侵入性腦刺激（Non-invasive Brain Stimulation, NIBS），尤其是重複式經顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS），成為國際間熱烈探討的新選項。
（註：本文為一般衛教與學術整理，不構成個別醫療建議，實際治療計畫請務必與專業醫師討論。）
一、為什麼耳朵響，問題卻在「腦」？
慢性主觀性耳鳴（Chronic Subjective Tinnitus）的定義是：
在沒有外界聲源的情況下，病人主觀感到耳內或頭部有聲音，且持續至少 3 個月以上。常見的聲音描述包含嗡嗡聲、蟬鳴聲、高頻尖鳴或機械聲。除了噪音暴露、聽力退化、中耳與內耳疾病外，近年神經影像研究發現，耳鳴不單純是耳朵的問題，更牽涉到大腦的變化，例如：
- 聽覺皮質的過度興奮與異常同步化
- 非聽覺腦區（如前額葉、邊緣系統）的參與
- 這也解釋了為什麼耳鳴常伴隨焦慮、失眠與注意力不集中。
這也是為什麼，有些患者聽力檢查結果差不多，但耳鳴困擾程度卻天差地遠——大腦如何處理這個「幻聽訊號」，才是關鍵差異。
二、rTMS 在耳鳴治療中的角色
rTMS（重複式經顱磁刺激） 利用快速變化的磁場，在頭皮下誘發微小電流，能夠調整特定腦區與神經網路的興奮度。依據頻率與模式不同，可以達到「促進」或「抑制」神經活動的效果。
在耳鳴的概念上，研究者主要有兩個方向的假設：
1. 針對聽覺皮質／顳葉區域
- 使用較低頻率的 rTMS，試圖降低過度活躍的聽覺皮質，減少耳鳴訊號的放大。
2. 針對前額葉等情緒與注意力相關腦區
- 希望調整大腦對耳鳴訊號的「過度關注」與「負面解讀」，減少耳鳴帶來的痛苦感。
台灣情境的重要提醒
目前在台灣，耳鳴並不在衛福部核准的 rTMS 適應症當中。
rTMS 合法核准的適應症主要是「治療抗拒性憂鬱症（TRD）」；耳鳴相關應用多屬國際研究與國外實務經驗。在台灣若要進行此類治療，屬於 「非適應症（Off-label）」情境，醫師必須充分告知：
- 目前的實證限制
- 可能的效果與不確定性
- 潛在風險與費用
三、實證數據：rTMS 對耳鳴到底有沒有效？
綜合國際臨床試驗與系統性回顧，目前可以比較誠實地說：
1. rTMS「可能部分有小到中度的改善效果」
多篇統合分析顯示，主動 rTMS 治療相較於安慰劑組，在耳鳴嚴重度量表（如 THI、TQ）上，平均能帶來「小到中度」的改善效果。改善的面向包含：
- 耳鳴音量的主觀評分下降
- 耳鳴帶來的困擾感、睡眠與情緒負擔減輕
但「平均有幫忙」，不代表每一位病人都能感覺到明確改善，也不等於可以當作標準處方。
2. Schoisswohl 2019 系統性回顧：
真實 rTMS 的「有效比例」確實高於假刺激
2019 年，Schoisswohl 等人針對慢性耳鳴發表了一篇重要的系統性回顧，分析了 57 篇研究、共 74 個 rTMS 治療手臂，試圖回答兩件事：
- 真實 rTMS 是否真的比假刺激有效？
- 哪些刺激參數，會影響治療結果？
他們用「有無顯著改善」來分類各個研究，結果發現：
- 真實 rTMS 研究中，大約 76% 報告有顯著改善
- 假刺激研究中，只有約 23% 報告有顯著改善
這表示：整體來說，真實 rTMS 的確比假刺激更常帶來耳鳴症狀的改善，仍以研究條件下的結果為主。
3. 科學界目前較一致的結論
綜合這些資料，可以這樣小結：
- rTMS 在耳鳴治療上具有潛力，且整體來看優於假刺激。
- 效果大小多為「小到中度」，個別差異大。
- 刺激強度、脈衝數與刺激部位等技術參數，對療效影響非常關鍵，尚未有統一標準。
- 長期效果與維持療程（maintenance）如何安排，仍需要更多大型研究確認。
四、給台灣病人的實際建議：該怎麼看待 rTMS？
如果 rTMS 不是神丹妙藥，也不是完全沒用，那耳鳴病人該如何規劃治療？以下是較務實的一條路徑：
Step 1. 基礎評估最優先：先找出「能處理的原因」
請先完成完整的耳鼻喉科與聽力評估，包含：
- 排除可矯治的中耳／內耳疾病
- 評估是否有突發性聽力損失、聽神經瘤等需要優先處理的狀況
- 了解雙耳聽力、耳鳴側別與是否合併眩暈等問題
Step 2. 優先嘗試「一線治療」
目前國際指引較有共識的一線療法包括：
- 聲音治療、耳鳴掩蔽器或助聽器選配
- 睡眠及情緒的調整，例如失眠治療、CBT 認知行為治療
- 避免已知會加重耳鳴的藥物與生活因子（高噪音、過度咖啡因等）
這一階段的目標，是先把「可以處理的部分」處理好。
Step 3. 進階治療諮詢：在充分知情下評估 rTMS
若上述方式效果有限，且耳鳴已嚴重干擾生活，可以考慮諮詢熟悉 rTMS 的神經內科或身心科團隊，討論：
- 目前實證的範圍與限制
- 在耳鳴領域屬於非適應症使用的法律與倫理現況
- 合理的改善期待：
- 目標較偏向「降低音量與困擾感」而非「完全靜音」
- 是否合併憂鬱、焦慮或失眠等共病需要同時處。
常見疑問 Q&A
rTMS 能讓耳鳴「完全消失」嗎？
以目前數據來看，部分病人會感覺音量變小或變得不那麼刺耳，生活品質因此提升；但要讓聲音「完全消失」的比例並不高。
治療目標如果放在「學會與耳鳴和平共處」、讓耳鳴從「生活主角」變成「背景雜訊」，會比追求「完全靜音」更實際，也比較不會失望。
rTMS 能讓耳鳴「完全消失」嗎？
以目前數據來看，部分病人會感覺音量變小或變得不那麼刺耳，生活品質因此提升；但要讓聲音「完全消失」的比例並不高。
治療目標如果放在「學會與耳鳴和平共處」、讓耳鳴從「生活主角」變成「背景雜訊」，會比追求「完全靜音」更實際，也比較不會失望。
為什麼網路上有人說有效，有人說沒效？
這與以下幾點有關：
- 每位患者的大腦網路與耳鳴成因不同
- rTMS 的參數（頻率、強度、刺激位置、療程長度）在各研究與各中心間差異很大
- 是否合併憂鬱、焦慮、睡眠問題，也會影響主觀感受
為什麼網路上有人說有效，有人說沒效？
這與以下幾點有關：
- 每位患者的大腦網路與耳鳴成因不同
- rTMS 的參數（頻率、強度、刺激位置、療程長度）在各研究與各中心間差異很大
- 是否合併憂鬱、焦慮、睡眠問題，也會影響主觀感受
我有憂鬱症也有耳鳴，可以做 rTMS 嗎？
這反而是 rTMS 最明確的介入時機之一。
對於符合條件的重度憂鬱症患者，rTMS 是台灣核准的治療選項。
臨床經驗上，當憂鬱與焦慮改善後，大腦對耳鳴的「放大」與「負面過濾」會減弱，
耳鳴的痛苦指數往往會跟著下降，雖然耳鳴本身不一定完全消失。
我有憂鬱症也有耳鳴，可以做 rTMS 嗎？
這反而是 rTMS 最明確的介入時機之一。
對於符合條件的重度憂鬱症患者，rTMS 是台灣核准的治療選項。
臨床經驗上，當憂鬱與焦慮改善後，大腦對耳鳴的「放大」與「負面過濾」會減弱，
耳鳴的痛苦指數往往會跟著下降，雖然耳鳴本身不一定完全消失。
結論
與其絕望地共存，不如帶著策略共存
面對耳鳴，我常跟病人說：
「我們的目標不是假裝耳鳴不存在，而是讓它不再掌控你的生活。」
rTMS 在耳鳴領域確實展現了科學潛力，
包含 Schoisswohl 2019 在內的系統性回顧也提醒我們：
- 真實 rTMS 的確比假刺激更常帶來改善
- 技術參數需要謹慎設計，「越強越多不一定越好」
- 是在充分知情下可以討論的選
如果您深受耳鳴所苦，建議先與耳鼻喉科、聽力學與神經內科／身心科醫師合作，
在透明溝通、理解限制與設定適當期待的前提下，一起找到最適合自己的治療組合。